Dane adresowe
Polecający
Polecający
Dane osobowe
Nazwisko
*
Imię
*
PESEL
*
Numer dowodu
Numer telefonu
*
E-mail
*
Dane firmy (opcjonalnie)
Nazwa firmy
Nip
Regon
Adres zamieszkania
Ulica
*
Kod pocztowy
*
Miasto
*
Adres korespondencyjny
Taki sam jak zamieszkania
Ulica
Kod poczt.
Miejscowość
Rachunek bankowy
Numer konta bankowego
*
Oświadczenie
W związku ze złożonym wnioskiem oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na ujawnienie i udostępnienie moich danych osobowych w systemie CRM www.crm.s7mc.com przez S7HEALTH sp. z o.o. na potrzeby organizowania i prowadzenia programu.
Wyrażam zgodę na ujawnienie przez S7Health sp. z o.o., moich danych osobowych (imię, nazwisko, telefon, email) na stronie internetowej dostępnej dla innych uczestników. (W przypadku braku zgody, uczestnik będzie występował na stronie internetowej tylko pod nadanym numerem ID.)
Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą, prawidłowe i pełne.
Dalej
Umowa
Podsumowanie