Wniosek Rejestracyjny

Dane adresowe
Umowa
Podsumowanie
Wybierz interesujący Cię pakiet

Wybrana przez Ciebie oferta
Formularz
Dane osobowe

Dane osobowe partnera

Dane dzieci

Adres zamieszkania

Adres korespondencyjny

Oświadczenie
Ja, przez podpisanie tego dokumentu, oświadczam, że z dniem wymienionym poniżej przy podpisie dobrowolnie przystępuję do Opieki Medycznej S7Health na warunkach określonych w „Umowie dla Klienta Indywidualnego”. Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji S7HEALTH sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego.

Pełnomocnictwo: Udzielam S7HEALTH sp. z o.o. pełnomocnictwa do reprezentowania mnie, w tym składania wszelkich oświadczeń woli, wcześniej ze mną uzgodnionych, koniecznych do realizacji niniejszej Umowy.

Potwierdzam, iż otrzymałem: Umowę dla Klienta Indywidualnego, Ogólne Warunki Umów z załącznikami.

Dokumenty
Ogólne warunki umów (format pdf 70 kB) Pobierz
Placówki medyczne (format pdf 568 kB) Pobierz
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy (format pdf 273 kB) Pobierz
Wypowiedzenie umowy na czas określony (format pdf 275 kB) Pobierz
Podsumowanie
Pakiet medyczny
Lącznie do zapłaty